Hepatology.gr

Thu,19Oct2017

Προφύλαξη και Θεραπευτική Αντιμετώπιση Ηπατίτιδας C

Ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας ηπατίτιδος μη A και μη B, μετά από μετάγγιση, είναι ο ιός της ηπατίτιδος C (HCV), που επίσης αποτελεί μια από τις σημαντικότερες αιτίες ηπατικής νόσου παγκοσμίως και την κυριότερη αιτία μεταμόσχευσης ήπατος στις ΗΠΑ.
Ο ιός της ηπατίτιδας C ανακαλύφθηκε το 1989.

Πριν το 1990 ηπατίτιδα C εμφάνιζε το 5-9% των ασθενών που είχαν λάβει μετάγγιση αίματος ή παραγώγων και μέχρι το 1992 παρέμενε ο πιο συχνός τρόπος μετάδοσης της νόσου. Μετά από εκείνο το χρονικό σημείο, όταν κατέστη δυνατός ο έλεγχος των μεταγγίσεων για τον ιό μέσω της ανίχνευσης αντισωμάτων του ιού, η μετάδοση μετά από μετάγγιση σχεδόν μηδενίστηκε. Υπολογίζεται ότι η πιθανότητα μετάδοσης της λοίμωξης είναι λιγότερο από μία στο εκατομμύριο για κάθε μονάδα που μεταγγίζεται. Επιδημιολογικές μελέτες ανεβάζουν τα ποσοστά των θαλασσαιμικών ασθενών που εμφανίζουν θετικά αντισώματα για την ηπατίτιδα C (χωρίς αυτό να σημαίνει αυτομάτως και νόσο) από 50% έως και 80%. Ένα μικρότερο ποσοστό της τάξεως του 2%, εμφανίζει συλλοίμωξη από τους ιούς HBV και HCV.
Κύρια πηγή διαμόλυνσης από τον ιό HCV αποτελεί σήμερα η ενδοφλέβια χρήση τοξικών ουσιών (60%), ενώ ο ρυθμός διάδοσης της νόσου έχει περιοριστεί δραματικά, λόγω κυρίως της επίτασης των μέτρων πρόληψης της μετάδοσης του HIV, με αποφυγή κοινής χρήσης σύριγγας ή άλλων υλικών. Είναι αξιοσημείωτο ότι η νόσος συσχετίζεται και με την ενδορινική χρήση κοκαΐνης με κοινό καλαμάκι μεταξύ των χρηστών. Η παρουσία αντισωμάτων έναντι του ιού συσχετίζεται με τη μαύρη φυλή κυρίως, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και την κατανάλωση αιθυλικής αλκοόλης.
Σε ποσοστό μέχρι και 44% σε νέες περιπτώσεις HCV λοίμωξης, δεν αναγνωρίζεται παράγων κινδύνου εντός του προηγουμένου εξαμήνου, αν και συνήθως στο ιστορικό αυτών των ασθενών αναφέρεται ενδοφλέβια χρήση ουσιών παλαιότερα και προέρχονται από χαμηλά κοινωνικά και οικονομικά στρώματα.
Η πιθανότητα περιγεννητικής μετάδοσης του ιού είναι χαμηλή, περίπου 5% σε νεογνά από μητέρες anti-HCV θετικές και διπλάσια σε νεογνά από μητέρες με συλλοίμωξη HCV και HIV. Η μετάδοση συνδέεται αποκλειστικά με την παρουσία ιαιμίας (θετική PCR) της μητέρας και εξαρτάται από τα επίπεδα της ιαιμίας τη στιγμή της γέννησης. Η διάγνωση στο νεογνό απαιτεί την ανίχνευση HCV-RNA, καθώς τα Anti-HCV περνούν το φραγμό του πλακούντα. Ο θηλασμός δεν ενοχοποιείται για μετάδοση της νόσου.
Η μετάδοση στους επαγγελματίες υγείας δεν αποτελεί ιδιαίτερο κίνδυνο και δεν μεταβάλλει την επίπτωση της ηπατίτιδος C σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Ο μέσος κίνδυνος σε περίπτωση έκθεσης διαδερμικά σε αίμα ασθενούς θετικού για anti-HCV κυμαίνεται από 1.8 % μέχρι και 6 ή 10 %. Πιο μεγάλη φαίνεται να είναι η πιθανότητα που αντιπροσωπεύουν τα ατυχήματα με κοίλες παρά με συμπαγείς βελόνες ενώ υπάρχουν αναφορές για μετάδοση του ιού μέσω πιτσιλίσματος με αίμα του επιπεφυκότα. Μικρή επίσης είναι η πιθανότητα μετάδοσης του ιού από προσωπικό νοσοκομείου ή γιατρό σε ασθενή, σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα.
Η μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ενέχεται στη μετάδοση του ιού στους λήπτες από θετικούς δότες (από 29 έως και 75%).
Η πιθανότητα σεξουαλικής μετάδοσης είναι πάρα πολύ χαμηλή σε σταθερές μονογαμικές σχέσεις και σε μεγάλες προοπτικές μελέτες φαίνεται ότι η πιθανότητα είναι μικρότερη από 0,1 % ετησίως και χωρίς να μπορεί να αποκλειστεί η μετάδοση με άλλο τρόπο, όπως η κοινή χρήση ειδών ατομικής υγιεινής όπως τα ξυραφάκια. Aυξημένη παρουσία αντισωμάτων εμφανίζει η ομάδα ασθενών με ιστορικό περισσότερων από 20 σεξουαλικών συντρόφων κατά τη διάρκεια της ζωής τους, οι άνδρες ομοφυλόφιλοι και οι σύντροφοι ενεργών χρηστών, εξαρτώμενη μάλιστα από την παρουσία συλλοίμωξης με HIV.
Η αιμοκάθαρση αποτελούσε παλαιότερα σημαντική εστία μετάδοσης της HCV. Η επίπτωση ωστόσο της ανίχνευσης των anti-HCV σε αιμοκαθαιρομένους ελαττώθηκε από 21% το 1992 σε 17.7% το 1993 ενώ σήμερα εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ του 0.4 έως 15 %. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν οι μεταγγίσεις αίματος, η διάρκεια της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, ο τύπος της κάθαρσης (η περιτοναϊκή διάλυση λιγότερο επιβαρυντική από την ενδονοσοκομειακή αιμοδιάλυση) και η επίπτωση της HCV λοίμωξης στη μονάδα. Η αποφυγή της διαμόλυνσης απαιτεί αυστηρή τήρηση των κανόνων υγιεινής και απολύμανσης εντός των μονάδων παρά την εξατομικευμένη χρήση των μηχανημάτων και την απομόνωση των ασθενών.
Σπανιότερες οδούς μετάδοσης αποτελούν οι ενδοσκοπικές μέθοδοι όπως η κολονοσκόπηση και περισσότερο οι ανεξέλεγκτες πρακτικές λαϊκής ιατρικής και τεχνικών όπως ο σκαριφισμός (tattoo) ή το piercing. Ακόμη και η νοσηλεία σε ηπατολογικό τμήμα για περισσότερο από 10 ημέρες αποτελεί παράγοντα κινδύνου για μετάδοση της HCV λοίμωξης από ασθενή σε ασθενή.
Η κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης συσχετίζεται πολύ ισχυρά με την HCV λοίμωξη (επίπτωση περίπου 30 %) ακόμη και σε απουσία άλλων παραγόντων κινδύνου.
Δεν υπάρχει εμβόλιο ούτε προφυλάσσει η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης.
Σε ατομικό επίπεδο, η πρόληψη της μετάδοσης του ιού της HCV απαιτεί οι ασθενείς να αποφεύγουν να μοιράζονται προσωπικά αντικείμενα όπως οι οδοντόβουρτσες, οι ξυριστικές μηχανές και ο λοιπός εξοπλισμός ατομικής υγιεινής και να έχουν αυξημένη προσοχή σε περίπτωση που υποστούν τραυματισμό με μικρή ή μεγάλη αιμορραγία. Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση ενδοφλεβίων τοξικών ουσιών ή τουλάχιστον να αποφεύγονται οι πρακτικές κοινής χρήσης του εξοπλισμού και εγκατάλειψής του ανεξέλεγκτα. Οι σεξουαλικές σχέσεις έξω από τη χρόνια μονογαμική συχέτιση θα πρέπει ούτως ή άλλως να συνοδεύονται από ασφαλείς πρακτικές προφύλαξης. Οι φορείς της νόσου θα πρέπει να αποφεύγουν τη δωρεά αίματος και οργάνων ή άλλων σωματικών στοιχείων.
Θετική PCR για HCV-RNA εμφανίζει το 85% των ασθενών με την τριάδα: ανδρικό φύλο, αύξηση τρανσαμινασών και ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών.
Η διάγνωση της νόσου γίνεται με τη διαπίστωση ιαιμίας σε ασθενείς που εμφανίζουν θετικά αντισώματα για την ηπατίτιδα C, δηλαδή με την ανίχνευση με μοριακή μέθοδο (PCR) των επιπέδων RNA του ιού στον ορό.
Η θεραπεία της ηπατίτιδος C βασίζεται σήμερα στο συνδυασμό ενέσεων πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης Α και ριμπαβιρίνης. Αναλόγως του γονοτύπου οι πιθανότητες εκρίζωσης του ιού μπορούν να φτάσουν σε ποσοστό 90% για τους «καλούς» γονοτύπους (2 και 3) και περίπου 50% για τους υπολοίπους (γονότυποι 1 και 4), που αποτελούν περίπου το 50-60% του συνόλου.

Ανεξάρτητους θετικούς προγνωστικούς παράγοντες ανταπόκρισης αποτελούν εκτός από το γονότυπο η νεαρή ηλικία, το σωματικό βάρος (<75Kg), η ήπια νόσος (στάδιο ίνωσης 0-1), το χαμηλό ιικό φορτίο (<2x106c/ml) και η πρώϊμη ιολογική ανταπόκριση δηλαδή η αρνητικοποίηση του HCV-RNA ή η ελάττωση του τουλάχιστον κατά 2 λογαρίθμους κατά τη 12 εβδομάδα της θεραπείας.
Η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ανάλογα με το γονότυπο: 48 εβδομάδες για λοίμωξη με τον γονότυπο 1 και 4 και 24 εβδομάδες για τον γονότυπο 2 ή 3.
Η θεραπεία της ηπατίτιδας C στους θαλασσαιμικούς ασθενείς με μονοθεραπεία με απλή ιντερφερόνη εμφανίζει ποσοστό ανταπόκρισης περίπου 30-40%, ενώ η συνδυασμένη αγωγή με ριμπαβιρίνη λίγο μεγαλύτερη. Θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη μόνη αγγίζει ποσοστό ιολογικής ανταπόκρισης γύρω στο 30%, σχετιζόμενη με naïve ασθενείς και γονότυπο 2 ή 3. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται περιλαμβάνουν μεγαλύτερη ηλικία, υψηλή τιμή φερριτίνης, υψηλό ιστικό φορτίο σιδήρου, αυξημένη ίνωση ή κίρρωση και υψηλή ιαιμία.


Δημήτριος Α. Κουντουράς
Παθολόγος-Ηπατολόγος